連携医療機関・ケアマネジャーの皆さまへ

病院の退院支援ご担当者さま、居宅のケアマネジャーさま。退院調整やケアプランの場面で、いちばん気にかけておられるのは、こんなことではないでしょうか。医療依存度が高い方、がん末期の方、看取りが視野に入る方でも、途中で病院へ投げ返さずに在宅で診続けられるか。夜間や急変のときに連絡がつくか。急に入院が必要になったとき、戻れる先があるか。

上田医院は、市川市中国分で訪問診療・外来診療・在宅緩和ケアを担い、八心会グループ（訪問看護・訪問リハビリ・居宅介護支援・通所・福祉用具・住宅型ホーム）を同じ法人内に備えています。このページは、そうした連携実務のご担当者さまが必要とされる情報だけを一枚にまとめたものです。ご相談は、電話一本・FAX一枚から。受け入れの可否や初回訪問の目安を折り返しでお答えします。

上田医院 院長　上田 聡（日本循環器学会会員／在宅医療に30年）

今のケアマネジャーさんのまま、必要なサービスだけを組み合わせてお使いいただけます。医療（訪問診療・訪問看護・訪問リハビリ）と介護（通所・福祉用具）が同じ法人・同じ中国分エリアにそろっているので、事業所ごとに連絡先を分けて調整する手間が減り、情報も途切れにくくなります。

在宅での看取りやがん末期の緩和ケアも、これらのサービスと訪問診療が一体でお支えします。「この方に何を組み合わせればよいか」の段階から、連携窓口（TEL 047-372-1141）でお気軽にご相談ください。

在宅医療をお願いするとき、訪問看護・訪問リハビリ・デイ・福祉用具…と事業所を一つひとつ当たる調整は、ケアマネジャーさまにとって大きな手間です。上田医院は、その多くを八心会グループ内に備えています。医療と介護を同じ法人でまとめて手配できるため、調整の窓口が減り、情報が事業所間で途切れにくくなります。もちろん、既にお付き合いのある他事業所さまとの連携も歓迎です。組み合わせはご利用者さま本位で。

「ご家族の支えが薄く、在宅は難しいのでは」——そう思われるケースこそ、私たちの出番です。医療と介護が同じ法人にあるからこそ、関係する事業所が一丸となって暮らしに入っていけます。

こうした切れ目のない介入により、体調悪化や再入院を、できるかぎり防ぐことを目指しています。

「依頼してみるまで、受けてもらえるか読めない」——そのご不安を減らすため、対応の目安を公開します。下表は一般的な目安です。個別の可否は状態により異なりますので、判断に迷われるケースこそ、お電話でご相談ください。

※ 上表にない処置・状態も、お問い合わせいただければ可否をお答えします。まずはお気軽にご相談ください。

上田医院は機能強化型在宅療養支援診療所として、契約中の患者さんについて24時間365日の連絡・往診体制を整えています。しかも医師の緊急往診だけでなく、訪問看護（訪問看護ステーションすみれ）も契約者さまは365日24時間の緊急対応。夜間・休日の「まず看護師が診て、必要なら医師へ」という二段構えで、「退院すると病院のような24時間の医療がなくなるのでは」というご本人・ご家族の不安に、在宅でお応えできるよう努めています。

体調が変化したときも、まずはご自宅でできる限り診るのが私たちの基本です。わずかな変化のたびに搬送・入院を急ぐのではなく、24時間の連絡・往診体制と訪問看護で、在宅で診られる範囲はご自宅で診ます。そのうえで、ご本人・ご家族のお気持ちも伺いながら、本当に入院や高度な検査が必要と判断したときにだけ、下記の連携病院へおつなぎします。「できるだけ家で診続けること」と「いざというときの入院先」の両方がある——だから、体調が不安定な方でも安心してご自宅で過ごしていただけますし、結果として避けられる入院・再入院を減らすことにもつながると考えています。

「まだ抗がん剤治療をしているから、在宅はもう少し先」とお考えの段階こそ、早めのご相談を。ステージの進んだがんで通院がつらくなってきた方には、病院での抗がん剤治療を続けながら、訪問診療を併せて導入できます。痛みや吐き気などのつらい症状のケア、療養の不安のご相談、体調変化への対応を、通院治療と並行して、ご自宅での暮らしを医療の面から支えます。

「通院が難しくなっても、抗がん剤治療はあきらめたくない」——そうしたご希望をお持ちの方の往診も行っています。治療を続けたいお気持ちを尊重し、ご自宅での症状のケアや体調管理を在宅から支えます。通院治療を続けやすくなるよう、生活の面からお手伝いします。病院の主治医の先生とも連携しながら進めます。まだ通院できている段階でも、早めにご相談・準備しておくことで、通院が難しくなってきたときに切れ目なく在宅へ移行でき、ご本人・ご家族が慌てずにすみます。

上田医院は在宅緩和ケア充実診療所の指定を受け、施設として年間およそ200件の在宅看取りに対応しています（当院実績・概数）。がんの痛みの管理から、ご自宅での穏やかな最期まで。常勤の佐藤医師は日本緩和医療学会暫定指導医で、院長（循環器内科・在宅30年）とともに緩和ケア・看取りにあたります。

「がん末期でも家に帰りたい」「最期は住み慣れた家で」——そうしたご本人・ご家族の希望を受け止め、途中で病院へお返しすることを前提にせず、最後まで在宅で伴走することを大切にしています。がんの在宅療養・疼痛管理にも対応しています。

「医師には連絡しづらい」「折り返しが来ない」——連携の現場でよく聞くお困りごとです。上田医院は、外部委託の医師ではなく常勤の主治医が継続して診るため、ご利用者さんの状態変化の共有から、往診の判断まで、同じ医師と直接やり取りできます。

外来診療と訪問診療は、制度上どちらか一方で診るしくみです。上田医院は外来も在宅も同じ法人の医師が担っているため（院長・佐藤医師が外来と訪問の双方を担当）、外来に通っておられた方が通院困難になったときも、同じ医療機関のまま外来から在宅へ引き継げます（この場合は外来から在宅への切り替えとなります）。

病院の先生からご紹介いただく場合は、段階的な移行にも対応します。いきなり全部を引き受けるのではなく、はじめは病院の主治医の先生に主治医を続けていただき、当院がバックアップとして在宅に関わり始め、ご本人の状態やご希望に合わせて徐々に在宅診療へ移していく——という進め方が可能です。急な断絶をつくらず、病院の先生と連携しながら、ご本人・ご家族が安心して在宅へ移れるよう進めます。

※ 診療情報提供書・訪問診療依頼書の様式は準備中です。当面はお手持ちの様式・お電話でも承ります。〔要・院長確認：様式の用意／退院当日対応の可否・初回訪問までの目安日数の明記〕

市川市・松戸市 を中心に、近隣地域へ訪問しています。エリアの境目にあたる場合も、まずはご相談ください。所在地：〒272-0835 千葉県市川市中国分2-11-6。